Exploracion del Torax

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       Examen del torax 

 

            

El examen  del tórax, se realizará siempre que se pueda con el paciente sentado, para poder tener acceso a las paredes anterior, posterior y laterales.

Al igual que en todo examen físico, en el tórax se realizarán, las maniobras de Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación, cuya realización describiremos someramente a continuación:


 Inspección

 Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal
 

Palpación



Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres, 33). Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax.

La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente). 

Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos. 



Percusión



En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. 

Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.

En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.


Auscultación




 Consiste en escuchar tres tipos de ruidos:

1) los normales que se generan con la respiración

2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales 

3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. 

Nunca debe auscultarse a través de ropa más grueso.


    
 Ruidos respiratorios normales


Ruido traqueal  


El sonido normal que se genera a nivel de la tráquea.


Murmullo pulmonares   

Un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, 
después del filtro que ejerce el pulmón.

Transmisión de la voz   

Corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres).



Tipos de respiraciones



Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración.
Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración : espiración = 5 : 6).

Frecuencia respiratoria

  • Frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recién nacidos y los niños presentan frecuencias respiratorias más elevadas.
  • Taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
  • Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos)

  • Hiperpnea o hiperventilación: Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia están aumentadas.

  • Respiración de Kussmaul: Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica descompensada).

  • Respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.
  • Respiración de Biot. Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
 
Características de la respiración normal.

 En la inspiración, entra aire a los pulmones (al expandirse el tórax y bajar el diafragma), y en la espiración, sale el aire (al volver el tórax a su posición inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiración, comprime las vísceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al mirar cómo una persona respira, se note que su tórax se expande y que su abdomen protruye un poco (respiración costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser más notoria la expansión del tórax (respiración de predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el tórax, podría presentar una respiración de predominio abdominal. 



Alteraciones de la respiración

  • Respiración paradójica.
  Es manifestación de una insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudándose con la musculatura intercostal y los músculos respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decúbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma está funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se está contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la presión negativa que se genera en el interior del tórax).
  • Obstrucción Bronquial difusa. 
Los pacientes presentan una espiración prolongada debido a una obstrucción difusa de las vías aéreas (bronquios pequeños y medianos). También se tiende a atrapar aire en el tórax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmáticas o limitación crónica del flujo aéreo presentan esta condición.
  • Obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea).  
La inspiración se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presión intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenómeno se conoce como tiraje. También se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce como cornaje o estridor. 


Otros aspectos que conviene observar en relación a la respiración:

  • Cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)
  • Hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se presentó en la sección de anexos de la piel)
  • Aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia respiratoria
  • Si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).


DEFORMIDADES
 
 
TORAX EN TONEL



 
PECHO PLANO

 


 
PECTUS EXCAVATUM



Colapso  pulmonar masiva :
Manifiesta por disnea , cianosis , dolor , traquea desviada al lado enfermo , ausencia  vibraciones vocales , matidez , matidez cardiaca hacia lado enfermo   y no ruidos respiratorios.


Absceso pulmonar :Se caracteriza por disnea , dolor , tos , fiebre , embolos , necrosis y ruidos ruidos respiratorios.

  Absceso subdiafragmático :Se manifiesta por  fiebre  y dolor , diafragma fijo , derrame pleural , matidez hepática y dolor al palpación

     Costilla fracturada :Manifiesta por movimientos respiratorios limitados , dolor al comprimir costilla , crepitación tejido subcutáneo  y indentificacion costilla rota.

Hemotorax :Son signos de derrame pleural , disnea , asfixia , cianosis , matidez , no vibraciones vocales  y  ausencia ruidos respiratorios .

Neumotórax Aire en la cavidad pleural , clínica varia según volumen , movimiento torácico disminuye , taquipnea , disnea , dolor , aleteo nasal , gran resonancia  y timpanismo , no vibraciones  vocales , traquea hacia el lado normal  y el medistino desplaza hacia al lado sano.

Neumotórax a tensión : Disnea , cianosis , pulso filiforme , tráquea y ápex al lado opuesto.

Contusión pulmonar: Trauma no penetrantes , disnea , tos , expectoración sanguinolenta , ruidos respiratorios disminuye , matidez.

Enfisema pulmonar : presencia de aire bajo de la piel.

Enfisema mediatinica : presencia de aire en el mediastino

.Neumomediastino grave : Compresión grandes vasos y árbol traqueo  bronquial , disnea , asfixia , cianosis , debilidad pulso , hipotensión , ingurgitación venas cuello y cara.

Taponamiento cardiaco: Disnea, cianosis , distensión venas del cuello , ruidos cardiacos débiles , tensión arterial disminuido , pulso paradójica.

Contusión cardiaca : Trauma torácico  no penetrante, infarto del miocardio, arritmia.

Asfixia traumática: Reflujo de sangre, compresión violenta del tórax , hemorragia subconjuntiva.

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